Новая коронавирусная инфекция SARS-CoV-2 (COVID-19) представляет собой беспрецедентный глобальный вызов пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и всей системе здравоохранения. Гигантские ресурсы мировых систем здравоохранения были направлены на предотвращение распространения инфекции и лечение пациентов с острым COVID-19. Из-за этого резко снизилась возможность проводить диагностические и лечебные мероприятия при неинфекционных заболеваниях, в том числе ССЗ. Важно отметить, что до пандемии новой коронавирусной инфекции в большинстве стран наблюдался устойчивый тренд к снижению сердечно-сосудистой смертности, но во время эпидемии число обследований таких пациентов снизилось более чем в 2 раза (на 62%). Очевидно, что это не могло не сказаться на показателях заболеваемости и смертности от ССЗ. (Andrew J. Einstein et al. J Am Coll Cardiol 2021; 77:173-185).
По данным ретроспективного анализа смертность у пациентов с АГ в Нью-Йорке в период пандемии новой коронавирусной инфекции увеличилась более чем в 2 раза (в 2,64 раза) (J Am Coll Cardiol. 2021 Jan 19;77(2):159-169).
Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у пациентов, госпитализированных с COVID-19, была артериальная гипертензия (3 026, 56,6%), ожирение (1 737, 41,7%) и диабет (1 808, 33,8%). Более того, АГ коррелировала с большей тяжестью течения COVID-19 и большей частотой госпитализации (Richardson S et al. JAMA. 2020;323(20):2052—2059).
Wei Pan в своей работе показал, что артериальная гипертензия может быть независимым фактором риска общей смертности у пациентов с COVID-19 (риск летального исхода был почти в 2 раза выше у пациентов с АГ, чем без АГ [ОР 1,80, 95% ДИ 1,20–2,70]). Так же в данной работе было показано, что пациенты, которые ранее принимали ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), могут иметь лучший прогноз (смертность 9.8% в сравнении с 26.1%) (Wei Pan. Hypertension., 2020 Sep;76(3):732-741).
Все это подчеркнуло необходимость надежного контроля АД у пациентов с АГ и недопустимость отмены у них ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (иАПФ) и/или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА, сартаны).
Heimfarth и соавторы в своей работе выделили БРА, которые обладают свойствами обратных агонистов AT1-рецепторов ангиотензина II (азилсартан, кандесартан, эпросартан, EXP3174, олмесартан, телмисартан и валсартан), подразумевая, что обратный агонист не просто блокирует рецептор, как это делает антагонист, но и снижает активность сигналов, передаваемых посредством рецептора, в большей степени, чем при простом блокирование рецептора. Все это, по мнению авторов, может иметь дополнительное благоприятное патофизиологическое и клиническое действие.
Механизмы патогенеза COVID-19 продолжают изучаться. В настоящее время довольно хорошо изучено действие SARS-CoV-2 на дыхательную систему. Под действием вируса прогрессирует инфильтрация нейтрофилов, макрофагов и эритроцитов, что способствует массивному выбросу провоспалительных цитокинов и развитию оксидативного стресса, в результате которого нарушается проницаемость гематоальвеолярного барьера и происходят интраальвеолярные кровотечения, отек легочной ткани и значимые нарушения газообмена. В случае тяжелого течения развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и последующая полиорганная недостаточность. Также установлено, что сердечно-сосудистая и выделительная системы также подвержены массивному повреждению вирусом. Более того ретроспективные исследования показали прокоагулянтное действие вируса, что приводит к развитию сосудистых тромбозов и эмболических осложнений.
Роль РААС в патогенезе коронавирусной инфекции также продолжает изучаться: SARS-CoV-2 связывается с рецептором к ангиотензину, используя прайминг S-белка и трансмембранную сериновую протеазу (TMPRSS2), что вызывает проникновение вируса внутрь клетки и его дальнейшую инфекционную активность. Таким образом, рецепторы к ангиотензину и TMPRSS2 играют важную роль в патогенезе COVID-19.
Рецепторы к ангиотензину максимально экспрессируют в клетках дыхательных путей, сердечно-сосудистой и выделительной систем. Кроме того, доказано, что участки, где максимально экспрессируют рецепторы к ангиотензину, отвечают за выработку провоспалительных цитокинов. Таким образом, экспрессия рецепторов к ангиотензину может отвечать за восприимчивость клеток к SARS-CoV-2. В свою очередь, изменение активности рецепторов к ангиотензину может играть защитную роль при повреждении миокарда и / или легких, развитие ОРДС и других осложнений COVID-19.
Следует подчеркнуть, что корреляция между различными стадиями инфекции SARS-CoV-2 и системой РААС изучена недостаточно. В качестве лекарственных средств, влияющих на активность РААС, довольно широко используются сартаны (БРА). Известно, что основными фармакодинамическими эффектами БРА являются: системная вазодилатация; снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС); натрийуретический эффект; антипролиферативное действие; органопротективный эффект.
В своем обзоре Heimfarth и соавторы представили сравнительный анализ различных механизмов действия некоторых БРА и выдвинули гипотезу о возможном их влиянии на течение коронавирусной инфекции.
В обзор было включено 9 клинических исследований, связанных с данной проблемой. Представляется вероятным, что положительный клинический эффект БРА связан с их возможностью нивелировать отрицательные эффекты ангиотензина II (уменьшение гипертрофии и фиброза миокарда, снижение инсулинорезистентности, увеличение диастолической функции левого желудочка, снижение симпатической активности, а также улучшение эндотелиальной функции). Кроме того, вероятно, ключом к разгадке позитивного влияния класса БРА на течение COVID-19 является их иммуномодулирующее и противовоспалительное действия: в обзоре подчеркивается выраженность данных эффектов у азилсартана. Для некоторых БРА (олмесартан) в исследованиях доказаны снижение продукции медиаторов воспаления, таких как ИЛ-1 и ФНО-альфа, что, вероятно, позволяет уменьшить так называемый «цитокиновый шторм» при новой коронавирусной инфекции. Кроме того, всем известны нефропротективные свойства БРА (снижение почечного апоптоза, улучшение эндотелиальной функции, стимуляция натрийуреза, снижение проявлений окислительного стресса), что крайне важно для борьбы с часто развивающимся почечным повреждением у больных с COVID-19. Помимо противовоспалительного эффекта за счет снижения выработки провоспалительных цитокинов, БРА влияют на коагуляционный каскад и могут нивелировать прокоагулянтную активность SARS-CoV-2, что крайне важно для уменьшения тромботических проявлений и эмболических осложнений коронавирусной инфекции.
Heimfarth и соавторы делают заключение, что, с учетом всех известных фактов об эффектах БРА, положительное влияние на течение COVID-19 и прогноз заболевания может быть связано с хорошим контролем артериальной гипертензии на изучаемых БРА, эндотелиальной функцией, снижением инсулинорезистентности и увеличением активности провоспалительных медиаторов у пациентов, получающих БРА.
Представленный обзор подчеркивает необходимость дальнейшего изучения влияния блокаторов рецептора ангиотензина (БРА) на течение новой коронавирусной инфекции. Требуются дальнейшие лабораторные, экспериментальные и клинические исследования, чтобы понять роль БРА в контроле АД при COVID-19 (Heimfarth L et al., EXCLI J. 2021; 20: 252–275).
Связанные продукты
